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Avaliação de risco pelo dentista

IMPACTO DO USO DE NOVOS ANTICOAGULANTES ORAIS NA PRÁTICA ODONTOLÓGICA

Novos anticoagulantes orais (NOACs – sigla em inglês) superaram os cumarínicos (coumadin e varfarina): nos Estados Unidos, o uso de novos anticoagulantes aumentou rapidamente nos últimos anos. O Dr. Peer W. Kämmerer, dentista, médico e autor de uma diretriz atual nessa área, responde às perguntas mais importantes sobre o tratamento de pacientes que estão tomando esses anticoagulantes.

Como o Cirurgião-Dentista, o que devo considerar ao tratar pacientes que estão tomando antitrombóticos?

Um efeito colateral sério de qualquer terapia anticoagulante é o sangramento. O Cirurgião-Dentista precisa avaliar a extensão da profilaxia de embolia em relação ao risco individual de sangramento. Em comparação com os cumarínicos, os anticoagulantes reduzem o risco de sangramento grave, intracraniano e fatal. No caso de hemorragias cerebrais, a taxa cai pela metade. O dentista deve ter em mente que os novos anticoagulantes orais têm uma meia-vida significativamente menor em comparação com os “antigos”, como o fenprocumon (Marcumar® e Falithrom®) e, portanto, são muito mais fáceis de controlar.

Por exemplo, “fazer uma cobertura” com heparinas de baixo peso molecular não faz mais sentido nestes casos: todos os procedimentos com risco de sangramento podem ser realizados facilmente quando o efeito do comprimido passar, antes da próxima ingestão do comprimido.

Quais fatores resultam em maior risco de sangramento?

Existem muitos fatores que resultam em um maior risco de sangramento. Os Cirurgiões-Dentistas devem prestar atenção aos pacientes que sofrem de hipertensão, disfunção hepática ou renal ou um valor INR instável – o fator pelo qual o tempo de coagulação do sangue é estendido ao tomar um anticoagulante. Além disso, os pacientes com mais de 65 anos, que tomam anti-inflamatórios não esteróides ou que fazem uso abusivo de álcool, estão particularmente em risco.

O que o Cirurgião-Dentista deve considerar antes de realizar uma cirurgia?

Em geral, cirurgias orais apresentam baixo risco de sangramento. A questão chave para o dentista é se a ferida pode ser tratada suficientemente, por exemplo, por tratamento de sutura ou compressibilidade, isto é, bloqueio ou tamponamento. Isso geralmente é possível, exceto quando ocorre um sangramento no assoalho da boca, no seio maxilar ou no espaço retromolar. Se houver feridas infectadas ou abscessos, o fechamento primário da ferida geralmente não é feito. Isso pode resultar em um aumento do risco de sangramento. O risco de sangramento pós-operatório não depende apenas do cuidado da ferida, mas também da conformidade Peri operatória, ou seja, a vontade do paciente de participar ativamente. A gravidade da doença geral e as condições de vida do paciente também são critérios importantes na escolha da estratégia de tratamento adequada.

Que outros aspectos influenciam a decisão do dentista?

Como já mencionado, além de estimar o risco de sangramento durante a cirurgia, também é necessário calcular o risco de trombose. Em geral, o Cirurgião-Dentista precisa avaliar esses riscos com o médico de família ou o cardiologista que trata o paciente.

Então, quem toma a decisão final, o Cirurgião-Dentista ou o clínico geral?

Em última análise, a decisão é do Cirurgião-Dentista. Os clínicos gerais podem avaliar o risco de complicações tromboembólicas, mas não a extensão da intervenção odontológica. E, por fim, não é suficiente seguir as instruções do clínico geral ou do cardiologista para justificar quaisquer complicações. O Cirurgião-Dentista assume parte da responsabilidade por isso.

Como são feitos o monitoramento e o acompanhamento do tratamento?

No pós-operatório, monitoramento rigoroso e um tempo de acompanhamento prolongado são aconselháveis. O risco potencialmente aumentado de sangramento pós-operatório deve ser discutido com o paciente e deve ser oferecido um suporte de emergência – mesmo fora do horário de expediente. Em certas circunstâncias, especialmente no caso dos procedimentos acima mencionados, onde a compressão não é possível, a hospitalização deve ser considerada.

 

DICAS DE TRATAMENTO PARA PACIENTES QUE TOMAM ANTICOALUGANTES

Tratamento:

Anestesia local

Risco:

Anestesia de condução do nervo alveolar inferior pode resultar em um aumento da taxa de acidentes de lesões de vasos maiores.

Dica:

Use técnicas que reduzam o risco de lesão vascular, como infiltração vestibular ou anestesia intraligamentar.

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Tratamento:

Extração de um dente

Risco:

Maior risco de sangramento pós-operatório.

Dica:

O tecido de granulação no alvéolo precisa ser completamente removido, pois representa um alto risco de sangramento pós-operatório. Os hemostípticos locais devem então ser inseridos. Fixado com sutura, o material reduz o risco de sangramento pós-operatório.

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Tratamento:

Procedimentos de tecidos moles

Risco:

Maior risco de sangramento pós-operatório

Dica:

A eletroagulação é recomendada aqui. Além disso, usando ácido tranexâmico (por exemplo, como solução para bochechos) pode reduzir a taxa de sangramento pós-operatório.

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Tratamento:

Em situações de emergência.

Risco:

Maior risco de sangramento pós-operatório

Dica:

É aconselhável esperar até que o efeito mínimo do anticoagulante seja alcançado (pouco antes da próxima ingestão do comprimido). O hemostíptico ou ácido tranexâmico local pode ser usado para parar o sangramento. Se possível, a ferida também deve ser fechada com sutura e realizar compressões para reduzir o sangramento.

DR PEER W. KÄMMERER

É vice-diretor da Clínica e Policlínica de Cirurgia Bucomaxilofacial da University Medical Center Mainz. Ele também é o autor principal das atuais diretrizes alemãs S3, “Cirurgia dentária sob anticoagulação oral / inibição da agregação plaquetária”.

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