Um dos grandes desafios na odontologia estética é a confecção de coroa total metálica sobre dentes com substratos escurecidos. Os tratamentos nestas situações, requerem muita atenção na escolha do preparo protético, do material restaurador e da técnica de cimentação que será utilizada (MAZARO, 2015; KANDIL, 2019). 

As cerâmicas odontológicas possuem variedades de resistência, translucidez e técnicas de confecção que influenciam diretamente na escolha do material utilizado em tratamentos protéticos na região anterior (DINIZ, 2019; KANDIL, 2019). 

O dissilicato de lítio hoje é um dos materiais cerâmicos mais utilizados nestes casos, por proporcionar características de translucidez e opacidade (conforme a necessidade), além de oferecer uma melhor resistência em relação às cerâmicas feldspáticas, permitindo em muitos casos, um menor desgaste do tecido dental (DINIZ, 2019; MAZARO, 2015). 

Outra vantagem desta cerâmica é ser sensível ao ácido fluorídrico, aumentando a capacidade de adesão da peça protética ao esmalte dental. Isso faz com que sejam amplamente indicada os casos de laminados e fragmentos. Nestes casos, também é fundamental que o preparo seja o mais conservador possível (PEGORARO, 2014).

Relato de caso clínico com coroa total metálica

No caso a seguir, uma paciente leucoderma, do sexo feminino, compareceu para atendimento em clínica particular, queixando-se do formato, do tamanho e da cor dos quatro incisivos superiores. 

Durante análise clínica e radiográfica, observou-se que os dentes 12 e 11 possuíam endodontias bem executadas e pinos metálicos com coroas metalocerâmicas. O elemento 12 estava hígido, porém com aspecto amarelado e o elemento 21 era composto por uma prótese metalocerâmica sobre implante cimentada (Fig. 1). ]

Para o planejamento do caso, foi realizado um enceramento diagnóstico (Fig. 2) para guiar o TPD na anatomia das futuras próteses e no tipo de prótese indicada para cada elemento. 

Substituição de coroas metalocerâmicas

O tratamento proposto foi a substituição das coroas metalocerâmicas com um repreparo de coroa total nos dentes 12 e 11, para cimentação de uma infraestrutura opaca de dissilicato de lítio, em seguida uma faceta do mesmo material sobre ela. 

No dente 22, um preparo para confecção de laminado cerâmico e outro laminado sobre a prótese cimentada no implante da região do 21. Como o elemento 21 possuía uma prótese sobre implante cimentada, sem histórico de afrouxamento, optou-se por não tentar remover a prótese e sim, realizar um preparo na própria superfície vestibular dessa prótese, e consequentemente a cimentação do laminado (Fig. 3 e 4).

Nos elementos 22 e 21 foi utilizada uma guia de silicone de adição confeccionada sobre o modelo encerado para guiar a quantidade de desgaste. Isso permite que o CD possa conservar o máximo de estrutura dental possível durante o preparo (MAGNE, 2003) (Fig. 5 e 6). 

No dente 22, o preparo ficou restrito ao esmalte e no elemento 21, o preparo não expôs a infraestrutura metálica da prótese. A moldagem de trabalho foi realizada em dois passos (Fig. 7 e 8), utilizando Silicone de Adição com a técnica de duplo fio (Fig. 9 e 10).

Uniformização de tonalidades

Em casos de elementos unitários anteriores, com substratos mais escurecidos e outros mais claros, existe a necessidade de se uniformizar as tonalidades de cores destes elementos. (MAGNE, 2003).

 Uma forma de se amenizar essa diferença, é cimentar uma infraestrutura opaca de dissilicato de lítio, a fim de se mascarar o substrato escurecido do pino metálico. Esta peça, já vem com o formato do preparo para uma faceta, em seguida, a faceta é cimentada sobre a infraestrutura (Fig. 11 e 12).

As infraestruturas opacas sobre os dentes 11 e 12 foram cimentadas com cimento resinoso dual, seguindo o protocolo recomendado pelo fabricante (Fig. 13 e 14) e os laminados do 21 e 22 foram provados para avaliação da adaptação e da cor final desejada com o Try-in do cimento resinoso escolhido (Fig. 15 e 16). 

Cimentação das infraestruturas e laminados cerâmicos

Na sequência, os laminados foram cimentados seguindo o protocolo de cimentação adesiva, que envolve a aplicação de ácido fluorídrico seguido da silanização, para o estabelecimento de uma união química entre as peças (LIMA, 2019). 

Nos elementos 21 e 22, os laminados também foram cimentados com cimento resinoso fotopolimerizável, conforme o mesmo protocolo (Fig. 17 e 18). Restaurações cerâmicas em dissilicato de lítio são uma excelente opção para resolução de casos com pilares de diferentes tonalidades de substrato (KANDIL, 2019). 

A utilização de pastilhas com maior grau de opacidade, permitem a neutralização da cor escura de um pino metálico por exemplo, além de possibilitar a técnica de cimentação adesiva, por se tratar de uma cerâmica sensível ao ácido fluorídrico (PEGORARO, 2014; LIMA, 2019). 

Os laminados cerâmicos, devido a sua fina espessura, possuem como limitação, o mascaramento da cor de um substrato mais escurecido. Entretanto, quando as alterações mais desejadas são em relação ao formato do dente e/ou suaves alterações de cor, estão muito bem indicados devido ao seu preparo conservador restrito ao esmalte, preservando grande parte da estrutura dental (MAGNE, 2003).

Importância do conhecimento dos sistemas cerâmicos

Saber indicar um preparo mais invasivo, ou seja, saber a espessura necessária para cada tipo de prótese, é um grande desafio para o cirurgião dentista, já que o preparo dental é um procedimento irreversível. 

Porém, o conhecimento dos sistemas cerâmicos, suas características e possibilidades, além da habilidade e técnica do TPD, nos permitem resolver casos estéticos de alta complexidade com o mínimo de desgaste possível, gerando uma harmonia estética da prótese, propondo um tratamento com alta longevidade e a satisfação do nosso paciente.

Fotos do caso:

Material utilizado:

• Variotime®

Autor:

• Professor Eduardo D´Avila Pedrini
• Mestre em Prótese Dentária | Especialista em Implantodontia e Prótese Dentária
• Professor dos Cursos de Especialização de Prótese e Implantodontia do IOA/Instituto Valcanaia em Balneário Camboriú e Curitiba.

Referências:

1. KANDIL, BSM et al. Effect of ceramic translucency and luting cement shade on the color masking ability of laminate veneers. Dent Res J (Isfahan). 2019 May-Jun;16(3):193-199.
2. MAZARO JVQ. Restaurações all-ceramic para casos complexos. Rev Dental Press Estét. 2015 abr-jun;12(2):80-98.
3. LIMA, RBW et al. Effect of silane and MDP-based primers on physico-chemical properties of zirconia and its bond strength to resin cement. Dent Mater. 2019 Nov;35(11):1557-1567.
4. DINIZ, RS et al. Correspondence between try-in pastes and resin cements, and color stability of bonded lithium disilicate disks. Braz Oral Res. 2019;33:e009
5. MAGNE P, BELSER U. Restaurações Adesivas de Porcelana na Dentição Anterior – Uma Abordagem Biomimética. Ed. Quintessence, São Paulo. 2003.
6. PEGORARO, LF. Fundamentos de Prótese Fixa. Ed. Artes Médicas, São Paulo. 2014.